Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr 81/2015
Zarządu Powiatu w Lipnie z dnia 30.10.2015r.
Wzór
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)
z wykonania zadania publicznego
..........................................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ............... do ...............
określonego w umowie nr .............
zawartej w dniu .......................................................... pomiędzy
......................................................................................................
(nazwa Zleceniodawcy)
a ....................................................................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))
Data złożenia sprawozdania4)
....................................................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym
w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub in-
nych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty5)
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krótkim opisem wykonania zadania
Terminy realizacji poszczególnych działań
Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego

 

 

	

 

 

 

	

 

 

 

	
3.	Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego                  
wykonanie

4.	Opis osiągniętych rezultatów

5.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.
Rodzaj kosztów
Całość zadania zgodnie z umową (w zł)
Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł)7)
Bieżący okres sprawozdawczy – za okres realizacji zadania publicznego (w zł)

 
koszt całkowity
z tego pokryty z dotacji
z tego pokryty z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publiczne- go
z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy
koszt całkowity
z tego pokryty z dotacji
z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów za- dania publicznego
z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy
koszt całkowity
z tego pokryty z dotacji
z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego
z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy
	
I
Koszty merytoryczne (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez ... (nazwa Zleceniobiorcy)8):

 

 

 

 

1) .........................

 

 

 

 

2) .........................

 

 

 

 
	
II
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez ... (nazwa Zleceniobiorcy)8):

 

 

 

 

1) .........................

 

 

 

 

2) .........................

 

 

 

 
	
III
Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez ... (nazwa Zleceniobiorcy)8):

 

 

 

 

1) .........................

 

 

 

 

2) .........................

 

 

 

 
	
IV
Ogółem

 

 

 

 

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
Całość zadania (zgodnie z umową)
Bieżący okres sprawozdawczy – za okres realizacji zadania

zł
%
zł
%
	
Koszty pokryte z dotacji:

 

Z tego z odsetek bankowych od dotacji

 

Koszty pokryte ze środków finansowych własnych:

 

Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł (ogółem):

 

Z tego:

 

Z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego:

 

Z finansowych środków z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budżetu państwa lub budżetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środków z funduszy strukturalnych):

 

Z pozostałych źródeł:

 

Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków)

 

Ogółem:
 
100 %
 
100 %
	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:                                              
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z do-
tacji zgromadzonych na rachunku bankowym

4.	Zestawienie faktur (rachunków)9)
Lp.
Numer dokumentu księgowego
Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z częścią II.1 – rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)
Data wystawienia dokumentu księgowego
Nazwa kosztu
Kwota (zł)
Z tego ze środków pochodzących z dotacji (zł)
Z tego ze środków finansowych własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (zł)
Data zapłaty

 

 

 

 

 

 

	

 

 

 

 

 

 

 

 

 

	
Część III. Dodatkowe informacje                                                
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Załączniki:10)
1.	..................................................................................................................................................................................
2.	..................................................................................................................................................................................
3.	..................................................................................................................................................................................
Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycz-
nym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały
dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U.
z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywa-
niem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te da-
ne dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)12))
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów))
Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

Adnotacje urzędowe4)

POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na
adres Zleceniodawcy.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektro-
nicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów
realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zlecenio-
dawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
_____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
3)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
4)	Wypełnia Zleceniodawca.
5)	Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie,
która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań,
zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich
zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
6)	Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
7)	Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie
okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
8)	W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
9)	Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer
faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z do-
tacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji
pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku pub-
licznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków
wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opła-
conej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finanso-
wych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami
oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.
W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) do-
kumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
10)	Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania
(np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rów-
nież konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ra-
mach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)).
11)	Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. –
Prawo zamówień publicznych.
12)	Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.