Załącznik nr 11 do SIWZ

          WYKAZ 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH I INSTALACYJNYCH DO WYKAZANIA SPEŁNIANIA WARUNKU WIEDZY I DOŚWIADCZENIA, WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY - 
W TYM OKRESIE

Lp.	Rodzaj robót 	Wartość robót budowlanych
brutto za które odpowiedzialny był wykonawca
w PLN	Termin realizacji

	Nazwa zleceniodawcy	Załączam dokument potwierdzający, że roboty zostały zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone	
			Data rozpoczęcia	Data zakończenia			
						TAK	NIE	

	

	

						

  Do wykazu muszą być  dołączone dokumenty lub kopie.

……………………….., dnia …...……………..….. 2012 r. …………………………………………………………………..
Miejscowość                                                                                                  Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania
                                                                                                                                 w imieniu Wykonawcy
                                                                                                                       (Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka
                                                                                                                                z imieniem i nazwiskiem)